编译：罗露；审校：张军，缪长虹

近几十年，区域麻醉取得了令人兴奋的进步。超声引导下神经阻滞技术因其疗效好、操作简便和安全性，已成为区域麻醉金标准。超声的使用大大提高了区域麻醉在围术期的安全性和有效率，且越来越多的证据表明，区域麻醉技术可使患者显著获益，包括肿瘤复发率和持续的术后镇痛。此外，超声引导也为改进现有区域阻滞的技术和开发新的区域麻醉技术提供了保障。特别是筋膜平面阻滞的出现，进一步拓宽了区域麻醉在胸腹部疼痛治疗中的应用。如何最好地延长区域麻醉的疗效，以最大限度地增加其益处，同时避免不必要的伤害，仍然是目前面临的挑战。为避免围术期阿片类药物的不必要使用，人们越来越认识到区域麻醉在多模式麻醉镇痛策略中的关键作用。2020年，等人在《Anaesthesia》杂志上发表了一篇名为《Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review》的综述，系统总结了区域阻滞在围术期的应用优势。现简单介绍如下：

1. 急性疼痛之外的适应症

围术期区域麻醉的潜在益处不仅是缓解急性疼痛。回顾性研究表明，区域麻醉可减少全髋或全膝关节置换术患者的死亡率、主要并发症(如肺部并发症)和住院时间等。区域麻醉已被提倡用于肿瘤外科手术，可通过抑制肿瘤细胞种植和生长、抑制围术期炎症反应、保护机体免疫功能来降低肿瘤复发的风险。此外，局部麻醉剂可直接导致肿瘤细胞凋亡，并通过减少阿片类药物的使用间接降低肿瘤转移概率。尽管在大型前瞻性随机研究完成之前，临床上的有益证据尚不明确，但考虑到增强患者舒适性和促进康复的优势以及尚无导致肿瘤复发相关证据，区域麻醉仍值得临床大力推广。区域麻醉还可降低持续性术后疼痛的风险。术前而非术后区域麻醉，并与其它围术期多模式镇痛策略相结合，可获得治疗急性疼痛和术后慢性疼痛的最佳疗效。这表明整合区域麻醉和全身麻醉的重要性，而不是将其视为“非此即彼”的选择。

2. 安全性和技术性能的进步

采用超声引导作为金标准有助于保障区域麻醉的安全性，显著降低了周围神经阻滞后发生局麻药全身毒性的风险。

超声引导对区域麻醉后神经系统并发症风险的影响尚无定论；然而考虑到多因素病因和围术期周围神经损伤的发生率相对较低，这一点不足为奇。超声引导增加了对神经及其周围组织的微结构的了解以及对针尖位置和相对于神经注射的选择性。

由于起效快、持续时间长的优点，近年来一些研究者主张“丛内”注射，特别是锁骨上臂丛神经的注射。理论上讲，神经丛内局麻药注射可能比神经旁注射起效时间更快和阻滞强度更强（图1）。然而，准确的针尖定位、足够的超声图像质量和声纳解剖学的挑战使得难以确保操作过程中不会损伤神经。且“丛内”仅是锁骨上臂丛神经超声成像解剖结构的模糊术语（图2），超声下通常难以分辨神经内膜、神经外膜或单个神经束之间的界限。一项超过250名患者的病例报道显示，尽管使用超声引导，接受斜角肌间或锁骨上臂丛神经阻滞的患者中超过六分之一的患者发生了意外的神经损伤。还应注意的是，虽然神经内注射（临床定义为超声可见的神经注射）在单一的周围神经如坐骨神经和正中神经，神经束内破裂的风险较低，但此研究结论不能推广至结构复杂的神经，如臂丛。究其原因，可能是结构复杂的神经周围的结缔组织与神经组织相似，显像率较低。

因此，意外小剂量神经内注射，很少导致显著的神经功能损伤。但无论术后神经损伤的风险多么小，为追求神经内注射的益处，尚不值得冒术后长期神经功能损伤的风险。相反，人们一直在寻求更安全的区域麻醉技术（将针头或导管尖端置于远离靶神经的地方，或者减少穿针次数），且不影响临床阻滞效果。

图1 神经基本结构。

图2 臂丛的组织学横切面。

3. 筋膜平面阻滞

区域麻醉技术逐渐流行，其方法扩大到将局麻药注射到筋膜平面，而不是直接注射到分散的神经周围。作为胸段硬膜外和椎旁阻滞更简单安全的替代方案，目前发现筋膜平面阻滞特别适用于躯干镇痛。腹横肌平面（TAP）是最早进入主流实践的，最初是一种表面标志性引导技术，后来发展成现在所知的侧位超声引导TAP阻滞。随着对腹壁解剖和神经支配了解不断深入，超声引导下TAP阻滞逐渐发展，包括肋下和后位TAP阻滞。TAP的实际注射部位决定了腹壁覆盖面积，因此TAP阻滞的临床适应症和预期疗效将取决于所采用的具体的手术治疗方式。虽然TAP阻滞难以取代胸段硬膜外麻醉对于腹部大手术的镇痛作用，但证据表明TAP阻滞仍具有一定的镇痛疗效，副作用少，尤其适用低血压患者。然而，TAP阻滞可能很快就会被其他超声引导下筋膜平面技术所取代，如腹直肌鞘、竖脊肌平面（ESP）和腰方肌（QL）阻滞。

文章来源：《临床麻醉学杂志》 网址: http://www.lcmzxzz.cn/zonghexinwen/2021/0209/429.html

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